Arzneimittel – Was erstattet die DKV?

Antworten auf Fragen zur Erstattung von Arzneimitteln

Der ungebremste Anstieg der Arzneimittelpreise gehört zu den großen Kostentreibern des Gesundheitswesens. Damit Sie die Erstattung von Arzneimitteln besser verstehen können, hab wir Ihnen hier die häufigsten Fragen Rund um die Erstattung von Arzneimitteln zusammengestellt. Sollten dies Ihnen nicht genügen, dann sprechen Sie mich oder die Hauptverwaltung der DKV unter 0800-3746-444 an.

Gibt es tarifliche Besonderheiten bei der Erstattung von Arzneimitteln?

Ja, beispielsweise bei den Tarifen BestMed 1-3, Standardtarif und weiteren. Für Fragen stehen die Mitarbeiter des Kundenservice-Centers unter 0800-3746-444 zur Verfügung.

Gibt es eine Liste der Arzneimittel, die geprüft werden?

Nein, eine solche Liste gibt es nicht. Grundsätzlich leisten die DKV für alle Arzneimittel, die leitliniengerecht eingesetzt werden und deren Wirksamkeit durch klinische Studien belegt ist.

Reichen Apothekenquittungen zur Erstattung von Arzneimitteln aus?

Nein, wir benötigen grundsätzlich ein Rezept des Arztes. Im Regelfall kann durch die ärztliche Verordnung die Notwendigkeit der Behandlung nachgewiesen werden. Außerdem ist somit die ärztliche Aufsicht gewährleistet und Falsch-Anwendungen können vermieden werden.

Ist eine Direktabrechnung mit Apotheken möglich?

Grundsätzlich erhält der Kunde – als unser Vertragspartner – die Leistungen auf sein Konto.

In Einzelfällen, beispielsweise bei regelmäßigem Bezug teurer Arzneimittel ist eine Direktabrechnung mit der Apotheke möglich. Dazu bedarf es jedoch grundsätzlich im Vorfeld einer Zusage. Außerdem ist eine gültige Abtretungserklärung erforderlich.

 

Werden auch kostenintensive Arzneimittel erstattet? Wohin kann sich der Kunde wenden, wenn ein entsprechendes Präparat verschrieben wurde?

Arzneimittel werden – unabhängig davon, wie teuer sie sind – erstattet. Voraussetzung ist, dass sie zugelassen sind und leitliniengerecht verordnet werden.

Ob im Zweifel ein Präparat ohne weitere Prüfung erstattet wird oder ob zunächst weitere Angaben erforderlich sind, beantworten die Mitarbeiter des Kundenservice-Centers.

 

Gibt es Unterschiede bei der Erstattung von Originalpräparaten und Generika?

Nein, ohne eine vertragliche oder gesetzliche Reglementierung ist es uns nicht möglich bei allen Kunden ein derart kostenbewusstes Handeln zur Bedingung zu machen. Es gibt spezielle Tarife, die den Generika-Bezug als Vertragsinhalt haben (siehe Frage 1).

Gibt es Kooperationen mit Leistungserbringern von denen Kunden direkt profitieren?

Um unsere Serviceleistungen weiter auszubauen und im Interesse der Beitragsstabilität arbeiten die DKV und der Apothekerverband Westfalen-Lippe e.V. eng zusammen. DKV-Kunden erhalten im Rahmen unserer Kooperation seit April 2009 ihre Blutzucker-Teststreifen zu besonders günstigen Konditionen. Hierzu müssen sich die Kunden lediglich bei ihrem Apotheker als DKV-Versicherter zu erkennen geben, z.B. durch die Vorlage der DKV-Card.

Verringert sich der Beitrag durch die Regelungen des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz/AMNOG?

Durch das seit dem 01.01.2011 geltende Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) haben auch private Krankenversicherungen das Recht, Zwangsrabatte auf Arzneimittel geltend zu machen. Diese dürfen ausschließlich zur Vermeidung bzw. Begrenzung künftiger Beitragssteigerungen verwendet werden (steigern also nicht den Gewinn der Unternehmen). Eine direkte Auswirkung auf die aktuellen Beiträge ergibt sich jedoch nicht. Auch die eventuell bestehende Selbstbeteiligung bleibt unverändert.

Kunden werden wegen falscher Berechnung von Zytostatika-Rezepturen der Apotheken angeschrieben. Was ist der Hintergrund dafür?

Seit Juli 2009 gelten Änderungen in der Berechnungsfähigkeit von Zytostatika-Rezepturen. Einige Apotheken rechnen jedoch weiterhin nach den alten Regelungen ab. In diesen Fällen bitten wir die betroffenen Kunden um Einverständnis, uns mit der Apotheke in Verbindung setzen zu dürfen um eine korrekte Abrechnung zu fordern. Dazu kann es ggf. notwendig sein, dass der Kunde uns eine Abtretungserklärung sowie einen Zahlungsnachweis übersendet. Alles Weitere regeln wir für ihn

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